关于大病保险与大病救助的调查与思考

2012年7月，民政部等4部委联合出台了《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发【2012】21号，）同年8月国家发改委等6部委相继联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会【2012】2605号）（以下简称《保险意见》），2016年1月，根据部委文件精神，结合我县实际，县政府出台了《竹溪县进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施方案》（以下简称《救助方案》），但笔者认为在运行过程中有许多具体问题需要深入研究。

一、重特大疾病的概念衔接

《救助方案》明确界定了重特大疾病，即“医疗费用高，家庭生活陷入困境，不分病种，按费用界定大病范畴”。《保险意见》则明确提出“大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入，农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用，具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。”

重大疾病的概念界定主要有三种：一是按费用，二是按病种，三是费用结合病种。对于大病的界定，以病种为依据存在不公平性和不确定性。世界卫生组织和《保险意见》都是按照个人负担的医疗费用来界定重大疾病的，这样不仅便于测算补偿资金，也很公正。所以，我县的《救助方案》也是以费用为标准界定重大疾病。

二、保障对象的衔接

《救助方案》中指出保障对象主要包括：重点救助对象（在册的城乡低保、五保对象及孤儿；精准扶贫建档立卡对象中的未脱贫在册对象）；一般救助对象（精准扶贫建档立卡对象中的已脱贫对象；医疗费用超过家庭承受能力的“三留守”人员；因病返贫家庭、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和因病发生高额医疗费用，个人负担费用超过家庭承受能力，基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）。从全国实施重特大疾病救助试点情况来看，大病医疗救助对象可分为两类，一是常规救助对象，即五保、低保等特殊困难群体和低保边缘人群；二是医疗弱势群体，主要指可以维持基本生活但无力支付大额医病费用的家庭，这些家庭可能因病致贫。多数地区将重特大疾病医疗救助对象限定在常规救助对象，部分地区运用贫困线扩展了医病救助对象；绝大部分地区限制了病种，少数地区没有限制病种。

《保险意见》要求，城乡居民大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。按照《救助方案》，资助保障对象参保参合，按照《保险意见》，参保参合者都有权获得补偿。这就是说，大病救助与大病保险在保障对象方面实现了无缝衔接。

三、保障水平衔接

《救助方案》规定，医疗救助以住院救助为主，分基本医疗救助和重特大疾病医疗救助，基本医疗救助包括：1、参保参合救助；2、门诊救助（1、对县医保、合管办认定患慢性病需长期服药或重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自付费用较高的城乡低保、五保、孤儿对象按照医保、农合慢性病年度补助标准的30%给予一次性救助；2、对城乡福利机构集中供养对象每人每年发放1000元的门诊医疗救助金；）3、住院救助，救助对象在医疗机构住院治疗期间发生的可报销范围的医疗费用，经医保或农合、大病保险和其他商业保险报销后的个人负担费用，不分病种，以自负费用（目录内）按照一定的比例给予救助。重特大疾病医疗救助诊疗和用药范围参照居民医保和新农合的报销目录。重特大疾病救助对象在医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用经农合医保报销大病保险、民政救助后，自负费用（含目录外费用）减起付线按费用高低分段予以比例救助。

《保险意见》提出，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保险，在此基础上，对象参保（合）人员住院费用经城镇居民医保、新农合补偿后一个参保（合）年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分，城乡居明大病保险给予补偿，合规医疗费用是指实际发生的合理的医疗费用，不局限于基本医保政策范围内(可规定不予支付的事项)。起付线分别参考当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入确定。合规医疗费用范围及起付线具体金额由省辖市政府确定。起付线和报销比例根据筹资能力和水平适时调整，最大限度的减轻个人医疗费用负担。各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展城乡居民大病保险工作，逐步扩大保险范围。合理确定城乡居民大病保险的补偿政策，按照医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险支付比例。

《救助方案》对救助标准有明确的规定，《保险意见》对保障水平没有比较明确的规定，讲得比较原则。《救助方案》在设计大病救助方案时，坚持了“保基本、可持续、兜底线”的原则，大病医疗救助比例应当分段，实施阶梯比例，在达到大病保险起付线之前设定一个比例，达到大病保险起付线后随着大病保险的分段阶梯再相应设定救助比例。大病保险按照保障对象实际负担的医疗费用，制定补偿比例，避免保障对象实际支付医疗费发生“灾难性支出”。充分发挥大病保险普惠制、防灾难和大病救助特惠制、兜底线的功能，二者相辅相承。

四、结算时限的衔接

《救助方案》要求：要通过城乡医疗救助和相关保障制度信息管理平台，为救助对象提供“一站式”服务。这就要求医疗救助实行即时结算或同步结算，患者在出院时只支付自己应该承担的费用，这样的结算方式是按次即时结算。

《保险意见》指出；高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准、具体金额由地方政府确定。这就是说，大病保险的补偿是按年度结算的。

可见,《救助方案》和《保险意见》在结算时限的要求不一致，一个是即时结算，一个是按年度结算，可能会导致两个基金管理部门在费用计算时不一致，甚至在具体办理救助或补偿时相互推诿。因此，有必要深入探讨解决的办法，加强结算时限的有效衔接。

综上所述，大病救助政策尚处于初步实施阶段，重特大疾病的概念，救助比例、封顶线问题已经明确，在保障对象方面大病救助和大病保险政策基本实现无缝衔接；在保障水平方面，按照大病保险普惠制、兜底线的功能，在结算时限上，二者口径不一致，为了及时救治困难群众，还需政府部门出台相应政策，确保大病保险和大病救助步调一致。