构建黄石市医养结合养老服务体系研究

养老服务是许多国家应对人口老龄化过程中面临的普遍问题。发展养老服务业是关系民生的重要战略性问题，对构建社会主义和谐社会具有重要的意义。党中央国务院高度重视发展养老服务业，党的十八届三中全会明确提出要“积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”。2013年9月6日，国务院办公厅颁布《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35号），出台了一系列鼓励和扶持发展养老服务业的政策，提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”、“要探索医疗机构与养老机构合作新模式”。

“医养结合”是一种有病治病、无病疗养，医和养相结合的新型护理模式。医养结合型长期照护是指由具有一定医疗护理水平的医养结合机构为患病失能老人提供日常生活照料和医疗康复护理服务，力求达到使老年人能够在同一机构中得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗、甚至临终关怀。有研究显示：实施医养结合可以提高老年慢性病患者的日常生活能力，降低再住院率，节省医疗资源，减轻家属负担，增强老年患者的安全感。

在我国，养老服务由民政部门组织实施，医疗保健服务由卫生部门管理部门监管，但长期照护服务没有明确的部门组织实施。医养结合型长期照护的发展模式仍处于探索阶段。本研究对黄石市医养结合养老服务体系进行了调查，分析现状和不足，查阅相关资料，综合专家意见，对构建和完善黄石市医养结合养老服务体系提出了建议。

一、黄石市医养结合服务的需求和供给情况

（一）黄石市医养结合养老服务的需求情况

近年来，随着黄石市人口老龄化进程的加快，未富先老、老年人口基数大、增速快，高龄化、空巢化等特征叠加显现，需要照料的高龄、失能半失能、独居等老年人越来越多。据统计部门初步预测，到“十二五”末期，黄石市60周岁以上老年人口将达到38.95万人，与2010年末第六次人口普查时的29.53万人相比，净增9.42万人，老年人口5年净增量将达到“十五”、“十一五”10年净增量的总和。市民政局关于我市老年人口的统计数据见下表。

表1 黄石市老年人口人数及比例

注：表中数据来源于市民政局，截止2013年12月。

作为一个老工业城市和劳务输出大市，我市三分之一以上的老人是空巢老人。目前城乡空巢、留守家庭接近50%；80岁以上高龄老人近4万；失能、半失能老年人5万。我市人口呈现出老龄化、高龄化、空巢化“三化并存”的特点。

老年人对医疗服务的需求有一定的特点，一是患病率高。老年人患病明显高于全人群的患病率（老年患病率是全人群的3.2倍）。二是对长期生活护理需求大。老年人患病多是衰老与疾病、老病与新病交互存在，往往多病并存，病情复杂、隐匿、多变，疗程长、预后差，对医疗、保健、护理、康复，特别是长期生活护理有特别需求。三是对于失能老人来说，医疗和养老很难分开。

一方面，由于人口老龄化，人口寿命普遍提高、长寿老人相对增多等原因，失能老人数量增多。另一方面，计划生育政策导致的家庭结构变化及养老观念的变化，靠子女来照顾失能老人、完成失能老人的医疗和养老存在困难。

（二）黄石市医养结合养老服务的供给情况

1．“三位一体”的养老服务格局已初步形成。

黄石市初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的“三位一体”的养老服务格局,但养老服务业发展滞后于实际需求。在居家养老方面，已经于2013年4月开通了居家养老呼叫服务热线“12349”。在社区养老方面, 在有条件的社区，为老年人提供托管照顾、午休餐饮、康复娱乐等日间照料服务，使老人在子女上班时能够得到照料，下班后能回家享受天伦之乐。在养老机构方面，目前全市共有国办、集体（乡镇）办和民办养老机构64所，工作人员836人。具体情况见表2。全市每千名老年人机构养老服务床位21张，离国家目标每千名老年人35～40张有一定差距。城市每千名老年人机构养老服务床位36.7张。

表2 黄石市养老机构情况

注：表中数据来源于市民政局，截止2014年5月。

2．老年人健康服务体系有待完善

黄石市目前已有的老年人健康服务机构有下面几种：

①综合健康服务机构。截至2013年底，全市共有各级医疗卫生机构1126个，病床13220张，卫生人员19719人。每千人口病床数、执业医师数、注册护士数分别为5.4张、1.93人和2.82人。城区每5万人口设置1个社区卫生服务中心，每1万人口设置1个社区卫生服务站，农村每个乡镇有卫生院、村村有卫生室，医疗卫生服务网络已遍布我市城乡，老年人能就近得到方便快捷的综合医疗服务。

②老年病防治医院。按照《中共黄石市委黄石市人民政府关于进一步加强老龄工作的意见》精神，我市于2012年在5个城区（包括开发区）各确定了一所老年病防治定点医院，分别是黄石港区定点在市二医院，西塞山区定点在原市一医院，下陆区定点在市五医院，铁山区定点在市四医院，开发区定点在市中医院团城山院区。各定点医院的主要职责是针对老年病共性致病因素，实施宣传、教育、咨询、普查、主动介入服务等综合干预措施。

③老年病专科。在市二医院、市中心医院、市中医院、华新医院、阳新县人民医院、大冶市人民医院、大冶中医院7家综合医疗机构设置了老年病科。2013年，7家医院老年病科有床位341张、医护人员152名，住院6409人次。

④健康体检中心。全市一级以上医疗机构均转变健康服务模式，开展了健康体检业务，17所二级以上综合医院和市疾控中心还设置了体检中心。2012年，我市第一家专事为中老年人健康体检机构成立。

⑤老年病防治研究所。在市二医院成立了黄石市老年病研究所，主要研究内科领域的各种老年病，并实施老年病流行病学调查工作，做好老年病的早期发现、诊断和治疗，开展老年心理学研究等。

3．黄石市医养结合养老服务的实践形式

①在养老机构设立医疗服务点。如在市福利院设立医务室，提供驻点医疗卫生服务。该医务室占地面积340平方米，配备有内科医生4名，护理人员2名。2013年度门诊治疗4950人次，急诊治疗245人次。

②养老机构与医疗机构协作。针对养老机构入住老年人集中、外出就医不便的实际，一些医院变过去的“坐堂行医”为上门服务，加强与养老机构的协作，为机构养老老年人提供签约健康服务。如市中医院与金山老年公寓签订分阶段健康服务协议，派驻医疗团队，配备医疗设备，为老年人提供健康咨询、专家定期巡诊、定期体检等服务。华新医院与南岳社区养老院签订自助医疗协议，60张床位一直供不应求。

③启动试点托管工作。根据《湖北省基层医疗卫生机构开展“医养融合”试点工作实施方案》要求，我市于2014年4月启动试点工作，确定胜阳港社区卫生服务中心和澄月社区卫生服务中心为试点单位。胜阳港社区卫生服务中心已与磁湖春老年公寓、夕阳红老年公寓、青山干部老年公寓签约，共计管理服务300多名老年人。该中心在三个老年公寓配备健康宣传资料、健身理疗器材和医疗设备，每年开展一次免费体检，每季度开展一次义诊。并各选派一名护士驻点服务，随时对老年人进行健康教育、健身辅导和医疗护理服务，及时掌握、收集老年人健康信息并反馈。责任医生每周定期查房二次，专家人员对特殊老年人每月查房一次。

二、黄石市医养结合服务体系存在的不足

（一）医养结合服务供需不平衡，现有机构和服务形式无法满足需求。

1．缺乏护理院、康复医院等医养结合专门机构

全市每千名老年人机构养老服务床位21张，离国家目标每千名老年人35～40张有一定差距。养老机构床位与老年人口的比例未达标，而且从表1可以看出，黄石市老年人口数和老年人口占常住人口的比例呈上升趋势，会逐年递增。如果不增加养老机构或医养结合机构，这种供需不平衡在未来几年会进一步加剧。

现有的养老机构内设医疗机构的屈指可数，目前仅市福利院一家。规模较大的金山老年公寓因处于金山开发区，常住人口不多，位置相对较偏僻，同一区的医疗机构如市中心医院黄金山院区正在开发建设之中，预计2年后投入使用。金山老年公寓与市中医院签订了分阶段健康服务协议，因为入住人数不多，常年派驻医务人员定点服务收不抵支，一定程度上影响了医疗机构的积极性。而大型公立医院肩负医、教、研任务，重点在于疑难重症疾病的诊疗，对于老年病的诊治投入精力有限。

由于医疗机构和养老机构之间相互独立,老年人如健康状况发生改变,需要往返于家、医疗机构、养老机构之间，耽误治疗，并增加了家庭的负担。从医院的角度来看，符美玲等研究发现，“长期住院”（住院时间超过30天）患者以老年慢性疾病患者以及肿瘤晚期患者多见，这些患者疾病治疗完成后符合出院条件，但因疾病康复支持治疗需要、暂时未找到符合继续治疗的机构或者出院后家庭、社区无法提供后续支持性治疗等种种原因，患者不愿出院。目前市直二级以上医院存在老年人长期滞留医院、挤占医院床位的现象。很多老年人长期以医院为家，将医院当成养老院，导致医院一床难求。按平均住院日10天计算，一张床位一年能收36.5位病人，而有的老年人住院时间长达几年。一位老年人住院一年平均影响了收住另外35位病人。“长期住院”现象加重了医院医疗服务供需失衡，导致医疗机构床位紧张。长期住院者占用了有限的医疗资源，导致医疗资源利用不合理，不利于缓解“看病难、看病贵”问题。

建立具有养老和医疗服务功能的医养院，是今后养老服务业发展的重点。通过医养结合,统筹养老机构与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等的合理布局。

2．城乡之间、不同性质的养老机构之间发展不平衡。

在农村，受传统观念的影响，一般只有部分五保老人住进敬老院或福利院。由于农村敬老院经费紧张、养老管理水平较低、服务质量较差，闲置床位较多。在城区，一边是养老机构入住率不高，一边是不少老年人找不到地方养老。公家办的一般人进不去，私人办的费用又承担不起。大部分养老机构医疗设施简单，无法满足老年人的需求。

坚持人本理念及资源配置的公平、公正与效益目标，是照护服务体系构建的伦理原则。因此，在完善养老服务体系中应充分考虑到不同地区的投入平衡。既要优化各项服务资源布局，又要逐步实现同城公共资源的共建共享。

（二）对医养结合服务的支持保障力度不够

1．医养结合配套的财政、土地规划等政策情况

在养老资金投入方面，落实了货币化养老服务补助投入、高龄老人生活津贴资金、城乡养老保险机制，2011年～2013年省级财政投入我市城区居家养老和福利机构营运建设资金643万元。市级财政对居家养老服务和养老机构床位补贴投入250.67万元。

在养老服务设施用地方面，近年来，我市养老服务设施用地使用新增建设用地较少，多是利用城区旧厂房、旧办公用房等发展养老业，社会资本参与度不高。我市虽然在养老服务设施用地政策方面进行了一些有益的探索，但收效甚微，存在的问题主要体现在：一是不少养老服务设施虽然地处城区，但由于用地限制，缺乏扩建或改造的余地，导致出现床位少、空间少、入驻需排队的现象，远远不能满足市场需求。二是由于缺乏规划保障，许多养老服务设施不得不建在位置偏僻、交通不便的郊区，不同程度地存在入住率低、效益低等问题。三是民办养老服务项目以协议出让等有偿出让方式供地，导致土地取得成本过高，入住门槛也相应提高，而效益难以体现，影响了社会资本参与养老服务设施建设的积极性，从而影响了养老服务设施的供给。

根据湖北省推进服务于居家养老的医养结合工作的要求，相关场地由基层医疗卫生机构提供。但目前我市很多基层医疗卫生服务机构条件有限，无法确保符合要求的房屋和场地。

2．养老机构的医疗护理能力欠缺，而优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。养老机构所属的医务室医疗水平低，且缺乏医保政策支持。养老护理人员劳动强度大，福利待遇低，就业吸引力有限，且在职称评定等方面无法享受与医疗机构人员同等待遇。人员不足、流失快与医疗水平低互为因果，形成恶性循环。而诊疗水平高、信誉好的医疗机构特别是三甲医院本身医疗资源紧张，诊疗任务重，加之医患关系紧张，诊疗存在医疗纠纷风险等原因，缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。

（三）从业人员的培训、资格准入有待完善

人社局利用现有的具有养老护理相关资质的就业培训定点机构，通过送培训班到社区、到家政公司开展实操演练等方式，开展养老护理等近10种专业的免费培训。在医养结合的人力资源方面，主要存在的问题是：

1．择业观念陈旧导致从业人员紧缺。当前，一些人认为是“伺候人”的工作，觉得低人一等，大多数人怕受歧视，宁愿无事干也不愿意从事这方面的工作。这种具有普遍性歧视的观念，目前尚未随着社会经济发展而完全转变，导致是陪护老人、病人方面呈现供不应求的现状，甚至出现“用工荒”。

2．人员培训不足影响整体水平提升。养老服务和健康服务的专业深度和专业复合的广度正对从业人员提出更高的素质和技能要求，而由于流动率高、服务周期不稳定等因素，仅仅在养老护理员方面，我市市场上经过正规培训的养老护理员不足两成。

四、完善医养结合的思考和建议

（一）突出养老事业的公益性，加大对医养结合养老服务的支持保障力度。

1．合理规划布局。将养老服务业和健康服务业发展列入社会事业发展规划，依据老年人口的地域分布，对养老机构进行合理布局，加快发展。鼓励养老机构和医疗机构近距离规划，签订合作协议。医养结合并不是单纯指鼓励养老机构中设置医院或医疗机构办护理院，而是发挥两者优势，形成互补。从便于管理，避免重复建设和资源浪费的角度看，推进医养结合的最佳途径是临近医疗机构达成合作协议，开通急救通道。因此，在规划新建养老院或医院时，应提前布局，合理规划，让每一所新建的养老院附近有一所与之相对应的医院。

2．加大政府对医养结合服务体系的投入，对医养结合机构实行税费优惠和金融支持。适当减免医养结合机构的相关税费；服务机构用电、用水按居民生活用电、用水价格收取；向非赢利性服务机构的捐赠，在缴纳企业所得税和个人所得税前准予扣除；在政府扶持和优惠政策上与政府服务机构同等对待；允许投资者提取合理收益等。鼓励和引导金融机构创新金融产品和服务方式，改进和完善对社会养老服务业和健康服务服务产业的金融服务，增加对企业及其建设项目的信贷投入。积极探索拓展服务产业市场融资渠道。

3．提供必要的房屋和土地。受生活圈、生活习惯等多方面的原因影响，更多的老年人愿意居家养老。根据湖北省推进服务于居家养老的“医养结合”工作的要求，相关场地由基层医疗卫生机构提供。但目前我市很多基层医疗卫生服务机构条件有限，无法确保符合要求的房屋和场地。建议在建设养老机构或社区老年人活动中心、规划居民小区时，预留空间和场所，为基层社区卫生服务机构开展医养结合工作提供必要支持。

4．加大对医养结合专门机构的政策优惠力度。 鼓励养老机构获取医疗服务资质。对社会力量兴办的养老机构内部设置的已取得执业许可证的医疗机构，允许其申请医疗保险定点机构，并在符合要求的同等条件下给予优先审批。这样就能解决养老院内看病不能纳入医保的问题。对于医养结合机构中的卫生技术人员，在科研继教、职称晋升等方面享受与公立医疗机构卫生技术人员同等的待遇。

在大型公立养老院（500张床以上）中设立医疗机构。如在金山老年公寓设立老年病科，收治养老院中的需要提供医疗护理服务的老年人，如失能、残疾，疾病康复期等。在建老年病科条件不成熟前，尝试由市中医医院派驻医务人员，给予派出医院一定的财政补贴，弥补成本和支出间的差距，或实行收支两条线，以保证医养结合不给医院增加负担、挤占医疗资源。

5．构建完善的老年医疗保险制度。老年人医疗需求大，基本医疗保险难以满足老年人的医疗需求，需要通过多层次的保障方式弥补。如建立专门的老年医疗保险制度；完善对老年弱势群体的医疗救助制度；扶持商业健康保险的发展，通过疾病保险、护理保险等，对现有的医疗保险进行补充，满足老年人的医疗服务需求。

（二）积极引导，整合资源，发挥不同类型机构在医养结合中的作用。

1．以资源整合为重点，推进部分一、二级医院转型为老年病院、护理院或康复医院。目前大型综合医院床位紧张，乡镇、社区忙闲不均，一些厂矿医院和卫生院依矿而兴、因资源枯竭而服务对象减少而导致生存困难。将生存困难的卫生院改造成护理院，酌情实行整体搬迁，并改造成老年病院、护理院或康复医院。不断完善这些新型医疗机构的管理。

2．鼓励公立医院举办集医疗、护理、康复于一体的“医养结合老年护理院”。护理院实行无陪护病区模式，老年病人住院期间的陪护、生活护理、吃饭问题全部由护理院负责。医师每日查房，平时不在病房，病房由专科护士或资深护士主管，配备护理员和护工。

3．实行双向转诊，在大型综合医院、护理医院、康复医院和护理院之间建立双向转诊机制。鼓励公立医院依托技术管理方面的优势，推行医养结合，争取政策对公立医院进行人力、物力、财力支持。派出老年专科医生、糖尿病、高血压等专科医生、护士定期到养老机构会诊、指导。

4．社区卫生服务机构与附近的社区养老服务中心开展合作，签订合作协议，为居家的社区老年人提供健康服务。县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心对周边的老年人日间照料中心（托老所）、农村养老福利院等机构合作开展医疗服务。

5．鼓励、引导和培育社会力量兴办养老、康复、护理等专科医疗机构。充分发挥市场在资源配置中的作用，采用公建民营、民办公助、政府购买医养结合服务等方式。

（三）加强医养结合专门机构的管理，落实“保基本、强基层”原则

1．对新办的养老机构申请要提供医疗设施配套情况证明。加强医养结合专门构的管理，如设立医养结合服务机构的准入标准、退出机制。建议参照精神病院的管理方式，行政管理归口民政部门，业务管理归卫生计生部门。

2．合理利用资源。一方面要避免盲目重复建设，如对养老机构中设立医疗机构要严格把关，要求医疗设备、人员资质最少要达一级医疗机构水平才能开设。如果条件不具备不能盲目跟风，因为医疗机构的诊疗风险大、对经营管理要求高，并非一般养老机构都能胜任。另一方面，为体现“保基本、强基层”的原则，应由专门机构进行病情和自理能力评估，严格医养结合机构的入住标准。按照国际通行的日常生活自理能力（Activities of Daily Living,ADLs）评估和分级标准，失能是指“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡”六项指标，一到两项做不了的，定义为轻度失能；三到四项做不了的，定义为中度失能；五到六项做不了的，定义为重度失能。未达到中度或重度失能的，以居家养老为主。符合条件的才能入住价廉的基层医养结合机构。条件较好的民营医养结合机构放宽标准，但是自付比例提高，以满足不同收入阶层的养老和医疗需求。

（四）加强对医养结合养老机构从业人员的培训和管理

加大对养老从业人员的培训力度，不断提高养老服务的综合素质，逐步实现职业的专业化和知识的专业化。一是积极利用职业院校开展订单培训等模式，加强该行业人才的培养。二是与大专院校、大型教学医院联合协作，对从事养老服务工作的在职人员进行有计划的专业教育和在职培训，使他们在从事养老服务工作时更加科学、规范。三是建立养老服务职业资格认证制度，对各类养老机构的从业人员，实行职业资格认证制度，持证上岗，逐步实现养老服务人员的职业化、专业化。四是培育发展养老服务行业协会，赋予其参与制订行业规范和标准、行业规划和资质审查、从业人员培训、评估协调、自律监督等职能，通过行业协会加强行业自律和自我管理。