以改革医保支付方式为抓手促进全科医生签约服务

根据《杭州市人民政府办公厅关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》（杭政办[2014]8号）和《杭州市医养护一体化签约服务实施方案》（杭政办函2014[122]号）有关要求，作为分级诊疗工作的抓手，杭州市于2014年启动第一轮医养护签约服务工作。2015年我市医养护一体化签约居民累计达520070人，其中慢性病病人签约195331人，建立家庭病床1432张，参与签约的全科医生数841人。截止2016年12月31日，主城区签约80.8万人，较上一年度增加10万人，建立家庭病床 1746张，参与签约的全科医生达1161人。

根据杭州市综合考评委员会办公室组织的第三方测评结果显示，医养护一体化工作在鼓励主城区市民基层首诊方面取得一定成效，签约服务本身总体评价较好，总体满意率为95.2%。2015年主城区社区卫生服务机构的门急诊总量达937.7万人次，较上年增长13.35%。签约居民在社区卫生服务中心的就诊率达61.09%。截止2016年12月31日，签约居民社区就诊率达64.29%，转诊率11.84%，其中，医联体转诊率45%左右。医养护一体化全科医生签约为社区首诊、双向转诊的分级诊疗机制打下了基础。

根据杭州市的相关规定，签约居民选择社区首诊可享受相应的医保优惠政策。市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元；城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，除门诊医保起付标准下降300外，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。家庭病床建床费为80元/人次，家庭病床巡诊费调整为40元/人次。应该说医保的这些政策的制定为医养护一体化签约服务初期提供了制度保障以及吸引力，但是随着签约的深入，现有的医保支付政策也显现出来不少的弊端。

一、 现有医保支付方式对签约存在的制约问题：

（一）总额预付束缚社区卫生服务中心手脚：

杭州市医保自实行总额预付以来，开始几年确实起到了限制医保费用快速增长的作用。可是随着医养护一体化签约的实行，随着社区首诊、分级诊疗制度的实施，随着社区卫生服务中心药品种类日益齐全、诊疗技术水平的不断提高，选择在社区就诊的百姓越来越多。近几年来，社区卫生服务中心的医保列支费用越来越高。而根据市医保总额预付的规定，社区卫生服务中心服务人头数不增加，医保列支费用的增长就应该是0。社区卫生服务中心的服务人口数是相对固定的（一般一个街道设一个社区卫生服务中心），分级诊疗实施后，可能就诊人头数（辖区人口数相对固定）增加不明显，可是病人来社区卫生服务中心的就诊次数大大增加，相应的医保列支费用就大大增加。而增加的医保费用基本以药品费用为主，社区卫生服务中心本来就是药品零差率销售。一旦超过医保年初制定的总额，社区卫生服务中心就面临被扣款的危险。所以为了防止医保超额，各社区卫生服务中心只能“八仙过海，各显神通”，有的年底开始限药，限制总额费用；有的开始刷人头，做增量；有的把某些高价药划为“特供药”，只配给签约病人。这就是虽然基药政策基本放开，可是很多社区卫生服务中心却依然药品配备不齐的原因。这极大地限制了签约以及分级诊疗制度的实施，降低了百姓对社区卫生服务中心的信任度，降低了百姓的签约意愿。

（二）现有医保签约优惠政策对城镇职工参保人员吸引力不大

城镇职工市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元，和城乡居民参保人员不同的是城镇职工医保通过签约转诊至上级医院产生的诊治费没有优惠政策。因为报销比例没有拉开，导致占居民大多数的城镇职工签约积极性不高。而且参保居民卡里个人账户有钱时也根本不需要转诊就可以直接上大医院，不影响300元（个人账户用完才需要转诊）的优惠政策，所以这样的签约医保优惠政策起不了分级诊疗的作用。

（三）现有的医保家庭病床结算方式影响建床率

家庭病床实施近两年来，就目前情况来看还是受老百姓欢迎的，尤其受一些失能老百姓的欢迎。但是通过了解，家庭病床在推进过程中也碰到了一些困难。许多需要建家庭病床的失能老人有顾虑，我办理了家庭病床，就是属于住院了，晚上我一旦有突发紧急情况需要去大医院就诊，可是因为住院，老人的市民卡不能直接刷卡，必须自己垫付现金，然后再报销。一些老人第一身边没有这么多现金，第二对于报销会有本能恐惧，害怕手续繁琐，或者有可能报不了。曾经有家床病人半夜骨折，在浙医二院躺了半宿，等着责任医师早上将他出院办好，将市民卡送上门。这种担忧直接导致有些适合家床的老人不愿意建家床，而且容易产生医疗纠纷，医生也有顾虑，影响了家庭病床建床率。

（四）签约病人一年一签的方式增加全科医生工作量，限制了签约数量

由于医保结算方式的制约，签约病人必须采用一年一签的方式，每年都必须重新签约，重新填写纸质协议书，无端增加了本已非常忙碌的全科医生的工作量。而且现在是常态化签约，每年的1月1日起就可以签明年的协议，许多全科医生也害怕病人被别的医生签走，早早就会开始启动签约，导致病人的就医体验感很差，今年的服务才刚刚开始，医生就让其签明年的约，不签不好意思，签了自己心里疙疙瘩瘩，留下了矛盾隐患。

鉴于医保支付方式存在的方方面面的问题，建议改革医保支付方式，以更好地促进医养护一体化全科医生签约服务及分级诊疗。

二、意见建议

（一）改革医保总额预付的医保支付方式

已经实行了几年的医保总额预付制已经不适用于当前的签约服务以及分级诊疗了。杭州市很多城区财政对社区卫生服务中心都实行的是差额拨款，所拨款项很多只够中心人员的五险一金。为了不至于让社区卫生服务中心还必须为超过总额预付的药品买单，建议改变医保按人头来计算（辖区居民人头数相对固定）总额预付的方式，改为按就诊人次数（分级诊疗后就诊人次数会大大增加）来计算预付总额，这样更加合理。或者将药品单独拎出核算，因为社区卫生服务中心的药品本来就是零差率销售，将药品的超量部分不计入社区卫生服务中心的超额量，这样才不至于出现年底断药的情况。

（二）改变城镇职工参保人员签约后医保优惠方式，促进签约

城镇职工（包括在职与退休）参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元的优惠方式不足以吸引他们来签约，因此建议改变参保人员的优惠方式。鉴于杭州市的城镇职工参保人员在一、二、三级医疗机构就诊时报销比例已经较高，建议如果不签约、不经过社区转诊，在二、三级医院就诊报销比例下降5个百分点，经过签约转诊维持原报销比例。

（三）改变家庭病床医保卡结算方式，方便签约居民

建议是否将家庭病床病人与普通住院区分开来，普通住院因为医院有值班医生、护士，医院有抢救设备，他的生命安全是有保障的，住院后市民卡锁住是必要的。而家庭病床的病人一旦夜间发生紧急情况，责任医师一般不能迅速赶到，就算赶到，家庭也不会配备抢救设施，因此是否能将家床病人的市民卡在住院后依旧开通门诊功能，由医院判断其属于急诊情况，急诊可以直接刷市民卡，解决家床病人后顾之忧。这在技术上是可以办到的。

（四）提升医保信息化改造，改变一年一签的签约方式

现有的一年一签的签约方式，比较繁琐，不利于提高签约效率。理想模式是签约延续制，即病人不来自动解约，即默认为续签约，这样可以节约许多的人力物力。在中心及医生方面是不存在问题的，只是由于医保结算的方式制约了默认续签的方式，建议医保在信息化方面进行改造，让续签成为可能。