关于湖北省高龄老年人长期照护需求体系研究

　　据世界卫生组织预测在2000年至2050年间，全世界60岁及以上老人的绝对数量将从6.05亿增长到20亿，60岁以上人口的占比将从11%增长至22%[1]。我国是中低收入国家中老龄化速度最快的国家。2017年底我国60岁以上的人口达到2.4亿人，占总人口11.4%[2]；预计到2040年，我国60岁及以上老年人将达到4.02亿，总人口占比将增加至28%。到2050年，80岁及以上的高龄老年人可能达9040万人。 

　　截至2017年底，湖北省常住人口5902万，其中60岁及以上人口1107.85万，占总人口的18.77%；其中80岁及以上的高龄老年人口129.05万，占总人口的2.19%；90岁及以上人口11.72万；100岁及以上2091人，全省年龄最大的114岁。虽然湖北省人均期望寿命从75.6岁增长到76.5岁，但是人口老龄化程度逐年加重，且呈现高龄化态势，对长期照护需求快速增长。 

　　世界卫生组织将长期照护服务定义为，由非专业护理人员（家庭、朋友或邻居）和或专业护理人员（医疗专业人士）进行的照护系统，以保证生活不能完全自理的人能继续享有较高的生活质量，按照其个人意愿，尽可能获得最大限度的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。高龄老年人的长期照护需求最高且具多样性，对社会服务能力和照护水平提出了严峻挑战。 

　　本研究采用定量研究和定性研究相结合的方法，对湖北省高龄老年人的长期照护现状和需求进行了调研，并参考国内外先进经验结合湖北省本区域特点提出相应建议。现报告如下： 

　　一、湖北省高龄老年人照护中存在的问题 

　　（一）不同照护模式中存在的问题 

　　目前湖北省高龄老年人的照护模式主要包括家庭照护、社区照护和机构照护三种模式。 

　　1、家庭照护 

　　在中国传统文化中照顾老人是家庭不可推卸的责任与义务，家庭照护是目前湖北省高龄老年人长期照护的主要方式，家庭成员是高龄老年人的主要照护者。虽然家庭成员作为高龄老年人长期照护者，能够更好的提供精神慰藉，但是也带来了一定的负面影响。比如，家庭成员缺乏老年照护的相关知识，照护不当，导致高龄老年人健康受损，耗费医疗资源和降低生活质量；家庭成员减少有偿工作时间加重家庭经济负担和影响社会经济发展；家庭成员在长期照护中产生焦虑、疲乏，影响其生活质量，需要一种替换性服务或提供日托服务。笔者在调研中发现，中、低年龄的老年人照顾高龄老年人的老年家庭组合为数不少，而低龄老年人照顾高龄老年人的时间和精力有限。伴随着高龄老年人寿命的延长、需求的增多，也会对低龄老年人产生更多的依赖，从而影响低龄老年人的日常生活，对其生活质量也会产生一定的影响。                         

　　在家庭照护中，除家庭成员以外，钟点工或保姆也是照护的重要承担者，但大部分服务人员文化程度低且未经过专业化培训，其提供服务的质量具有极大的随机性。不仅在精神慰藉方面难以提供支持，甚至虐待老人的事件亦不鲜见。 

　　2、社区服务 

　　目前，湖北省城乡社区养老服务设施达到3294个，覆盖率为75%。尽管社区养老服务设施的覆盖率不断上升，但是难以满足高龄老年人的长期照护需求。社区医疗服务人员能力不足，难以满足高龄老年人的医疗需求。本次调研发现，不少高龄老年人居住在没有电梯的老式楼房，为了避免跌倒等意外发生，足不出户，随之引发衰弱、抑郁等老年综合征，不仅无法享受社区养老服务设施，而且导致高龄老人生活质量低下、耗费医疗资源。 

　　3、养老机构照护 

　　2017年末，湖北省各类养老机构达到1935家，养老床位总数34万张，每千名老年人拥有养老床位达到32张。其中城市养老机构157家，养老床位3.4万张；农村福利院1201家，养老床位13.05万张；民办养老机构568家，床位9.69万张。湖北省财政增加预算资金5000万元，全面建立经济困难的高龄、失能老年人补贴制度，缓解经济困难高龄、失能老人养老难题。 

　　虽然政府给予了资金和政策的扶持，但是高龄老你那人在养老院和老年公寓等机构中进行长期照护存在诸多问题。由于高龄老年人的生理特点导致其健康需求较高，而养老机构医疗卫生人员缺乏和水平较低，难以满足其需求，特别是高龄老人所需求较大的如：导管护理、临终关环等，养老机构无法提供。高龄老人的照护成本和照护风险远高于其他老年人，导致高龄老年人在养老院等机构养老难度较大。 

　　医养结合是目前养老的发展趋势，但是由于我国各区域经济发展水平和传统文化理念的差异，医养结合在各区域的发展也参差不齐。目前选择医疗机构养老依然是失能、残疾和经济状况较好的高龄老年人的首要选择。虽然在某种程度上满足了高龄老年人的医疗需求，但是也造成了医疗资源和医保基金的浪费，加重当前卫生服务可及性和利用的不公平性。 

　　此外，高龄老年人具有多病共存、多药共用的疾病特征和心理特点，与传统的以系统为标准的疾病分类体系的治疗和护理有所不同，对于医护人员的专业素养提出了新的要求。 

　　（二）长期照护支持系统中存在问题 

　　1、长期照护体系有待完善 

　　发达国家在法律法规、财政支持、社会福利保障机制等方面给予支持，建立了较为完善的长期护理保险，制定了专业技术规范、标准和规程，并建立了完善的监督管理体系。我国地域广袤，区域间经济发展水平差距较大，因此，亟待建立具有本区域特色的长期护理保险，以保证长期照护能高效有序运行。 

　　2、高龄老人照护者缺乏支持 

　　目前，湖北省高龄老年人的照护者多为配偶、子女、保姆。其中以子女轮流照顾高龄老年人模式较为多见。这些子女多为低龄老年人，不仅要照护高龄老人的日常生活、就医等需求，还要应对自身老龄化带来的生理和心理变化，缺乏有效的支持系统导致其发生焦虑、抑郁，生活质量严重受损。 

　　3、高龄老年照护者专业素养不足 

　　高龄老年人的照护需求是全方位的，包括生活照护、精神慰藉、临终关怀等多个层面，这对高龄老年人照护者的综合素质提出了更高的要求。目前，老年人照护从业者中，特别是高龄老年人的照护者，未经规范化培训的保姆、农民工不在少数，对高龄老年人的疾病变化缺乏观察和识别，不具备精神慰藉和临终关怀的能力。 

　　二、国内外高龄老年人长期照护应对现状 

　　1、国外现状 

　　为满足老年人的需求，提高政府和社会资源的利用效率，德国、日本和美国等发达国家建立了以长期照护保险为核心、服务机构为主体、服务标准和规范为准绳，辅之以家庭成员、社会工作者和志愿者积极参与的长期照护服务体系，结合本国国情和老年人的身体素质和需求的特点,根据科学的计算方法,分为不同级别的护理范畴和类型,可以有效地确定合理的长期照护服务供应,规划、科学和满足需求的各种保健资源的最大利用,避免浪费，为解决发达国家的养老保障问题起到了积极的作用。 

　　国外学者认为，居家照护和社区照护的成本较之机构照护低，可以促进照护资源的合理配置。因此，发达国家(地区)的长期照护的模式重心转入居家照护和社区照护，并提出社区居家服务的概念。 

　　目前发达国家建立长期照护体系的核心目标是整合以家庭、社区和机构为平台的不同类型的服务来满足老年人持续照护的需求，由第三方机构对老年人的照护服务需求进行评估，连接医疗照护与长期照护服务，保障服务的完整性和连续性，并促进资源配置的合理化、使用的高效化。 

　　日本在2000年正式颁布并实施了《长期照护保险法》，先后在2005年和2011年对其长期照护服务体系进行了改革，形成了以社区为基础，连接医疗服务体系的综合照护模式。 

　　2、国内先进经验 

　　我国在上海市、青岛市、长春市、南通市等先后制定了老年人长期照护服务评估办法，但其科学性和规范性仍有待提升。 

　　2013年，上海市探索建立高龄老人医疗护理保障计划，对上海市高龄老人、经过评估因为疾病、生理功能衰退而达到轻度、中度、重度护理需求等级或患有慢性疾病的独居老人，给予老年护理费用专项补贴[3]。 

　　2011年7月，南通市建立了爱心服务储蓄机制，在退休人员组建自管组织的基础上，由退休人员自愿组成的从事各种公益服务和互助服务的志愿组织。集合社会力量发展老年照护服务事业，有效节省人力成本，解决老年照护服务人员不足的问题。但是对老年照护富有热情的低龄老人志愿者没有接受过相关的专业教育或有关老年照护服务知识的培训，对紧急状况或个性化的特殊服务缺乏应对的常识和策略[4]。         

　　2017年，湖北省实现了80岁以上老年人高龄津贴制度实现全覆盖，共有129.05万高龄老人享受惠民政策，年发放津贴8.38亿元，较2016年增加0.91亿元。 

　　三、对策 

　　在目前照护资源有限的情况下，构建照护需求评估体系有助于照护资源的合理分配、有效利用；对提高高龄老年人和家庭成员的生活质量、减轻疾病负担具有积极意义。按照照护需求评估标准科学评估高龄老年人的照护需求，便于向居家高龄老年人提供适宜的照护服务，以延长其居于社区的时间，可以提高其生活质量和节约卫生资源，但目前居家高龄老年人对社区各类照护的需求量、迫切度以及目前服务的满足情况仍缺乏详细的信息资料。因此，建立一个由政府监管的长期照护服务体系，才能真正保护老年人及其照护人员的人权，这对于政府和公众而言均是双赢举措。 

　　1、健康专业人士指导下的长期照护服务方案 

　　健康专业人士指导下的长期照护服务方案有助于在初级卫生保健服务中早期诊断、治疗和管理老年人的健康问题，并且减少照护危机和专业照护成本。建立区域化的老年人照护服务评估体系，运用标准评估工具以评价长期照护需求和服务。评估指标包含日常生活照料、精神慰藉、医疗健康、社会参与和临终关怀5个方面[5]。 

　　目前在家庭和部分低端养老机构中，由于老年照护者对老年人生理和心理特点的认识不足，缺乏对高龄老年人照护需求的评估，忽视其自我能动性，导致过度照护，影响其生活质量。部分规范化的养老机构和医疗机构采用日常生活活动能力量表对高龄老年人日常生活需求进行评估，但是这种传统方法忽视了老年人的心理需求。 

　　由于生理功能障碍，高龄老年人更易产生自卑、抑郁、焦虑等负性情绪。长期居住于受限的环境内，高龄老年人缺少来自家庭的支持和与外界的交流。特别是照护者缺乏时间和老人互动的家庭，可以通过精神慰藉需求的评估，进而提供“陪伴、聊天”“提供重要节日问候或庆祝活动”等相应的服务，促进高龄老年人的心理健康。 

　　慢性病是影响高龄老年人生活质量和导致入院的主要原因， 为高龄老年人家庭提供一定水平的医疗健康服务，如提供运动锻炼指导和提供行为安全指导等健康指导有利于尽早发现和杜绝危险情况，避免老年人的生活质量受损和浪费医疗资源。 

　　高龄老年人的社会参与需求不可忽视。应根据高龄老年人的生理情况和需求，合理安排高龄老年人的活动，如参与社会活动和参与学习保健养生知识等。有助于提高高龄老年人的身体功能，排遣高龄老年人抑郁、焦虑、孤独等负性情绪。 

　　长期照护服务中应该包含由临终关怀团队提供的姑息治疗，有助于在家庭或居住式照护机构中的老人摆脱临终痛苦和悲伤。这可以避免临终者及其家庭在压力最大的时候前往医院寻求临终关怀，导致医疗资源的浪费。 

　　2、建立社区长期照护支持系统，提供更多照护安排方案，避免家庭照护危机 

　　高龄老年人的家庭照护能力在长期缺乏社会支持的情况下会随照护时间的延长而递减。本研究共调查134名高龄老年人的照护者，自报照护老年人的年数从1年到38年不等，中位数为9年，平均9.75±4.14年；每天用于照护老人的时间从17小时到24小时不等，平均17.84±3.24小时，中位数为13小时。本次调研采用Zarit照护者负担量表(ZBI)进行测量，该量表包括22个条目，采用0-4分5级评分法，最高88分，得分越高表示照护者负担越重。本次调研134名照护者ZBI平均得分为41.85±17.33分，最低20分，最高78分。将总分按照小于20分表示无负担，20—39分为轻度负担，40-59分为中度负担，60分以上为重度负担划分成4组，结果显示48.51％的照护者负担处于中等水平，26.87％的照护者有重度的负担。高龄老年人的照护者在照护时间上的花费非常大，过长的照护时间会导致照护者疲惫，从而增加照护负担，甚至会因此影响到照护者自身健康，造成家庭照护危机[6]。 

　　为弥补高龄老年人的需求与家庭照护能力之间的落差，就要加大长期照护体系中社会化服务的供给，尽可能维持社会与家庭照护责任的平衡。尤其是要增加一些符合高龄老年人特点的设施和服务，通过社会化的服务，减少照护时间，从而降低照护者负担。 

　　提供家庭辅导和咨询有助于家庭照护者在家里处理老年痴呆症患者的行为和心理症状、减轻照护者的压抑和避免照护危机。 

　　3、完善的高龄老年人人才培养体系是保证老年人照护服务质量的有力保障。 

　　高龄老年人的照护需求是全方位的，既包括低层次的生理需要，又涵盖了高层次的心理与文化需要，照护服务的内容也应体现生活照护、精神慰藉等多个层面，这就对高龄老年照护提出了更高的要求，其知识、技能等综合素质均需提升，以满足高龄老年人多层次的照护需求。完善的人才队伍是高龄老年人照护服务质量的有力保障，只有在准确评估高龄老年人照护需求的基础上，才能提供与之对应多样化的服务内容，因此应从根本上提高从业人员的总体服务水平。 

　　目前，湖北省的养老从业人员培养相对宽泛，注重培养万能型的服务人才。高龄老年人所需要的照护服务是贯穿生命全过程的整体照护，涵盖医疗、康复、治疗、心理等诸多方面，应对照护服务的岗位进行细分，提供全方位、多样化的照护服务。如借鉴国外的先进经验，将服务岗位分为护工、全科护士(师)与管理者(心理咨询师)，与照护服务内容相对应。根据各岗位角色的特点，编写照护岗位职位说明书，为老年人提供生活照料、医疗护理及精神文化方面的服务。照护工作的复杂性决定了有资质的具备相关技能和知识的工作者才能对老年人提供照护。各类照护人员设定不同的职业层级，不同层级的准入资格不同，越向上越高，照护者可以通过学习不断提升自己的能力，到达更高的岗位。这样的设置有助于促使照护者体会到自己工作的价值和努力的方向，提高服务质量、促进老龄照护事业的健康发展。 

　　照护人员的教育既要考虑通过职业化的证书教育培养技能型人才，又要通过学历教育培养专业人才。每种岗位角色也根据各自的特色，对应不同的学历教育，通过多学科的合作，培养不同方向的老年服务从业人员，解决人才队伍建设的可持续发展问题。  (荆州市老龄办、荆州市第二人民医院(市老年病医院))